Het Zorginstituut adviseert paracetamol 1000, kalktabletten, foliumzuur en vitamine D uit het verzekerde pakket te laten stromen. Voor mensen met reuma zijn deze medisch voorgeschreven middelen een essentieel onderdeel van de behandeling, vaak als effectieve co-medicatie. Als deze middelen niet meer worden vergoed, liggen risico’s van zorgmijding, gevaren voor de gezondheid en substitutie naar andere – veelal duurdere – middelen op de loer.

Als belangenbehartiger van ruim 2 miljoen Nederlanders met een reumatische aandoening delen wij de ambitie van Kabinet Rutte III dat zorg niet onnodig duur mag zijn. Tegelijkertijd moet ervoor gewaakt worden dat in de wens om te bezuinigen niet gegrepen wordt naar maatregelen die op het eerste gezicht laagdrempelig en zonder risico zijn, maar bij nader inzien schadelijker uitpakken dan gedacht.

Wegvallen begeleiding, verminderde therapietrouw en substitutie naar duurdere middelen
“Een potje pillen bij de drogist is toch niet duur?”
en: “Iedereen neemt toch wel eens een paracetamol, moet dat onder medische begeleiding?” Een redenering die te kort door de bocht is voor mensen met een reumatische aandoening. Zij gebruiken deze geneesmiddelen vaak langdurig en veelal  in combinatie met andere medicijnen, bijvoorbeeld om de toxiciteit van het antireumaticum methotrexaat (met foliumzuur) tegen te gaan, of om de pijn van ernstige gewrichtsschade te onderdrukken (met paracetamol 1000mg). Onder hen zijn groepen patiënten waarbij controle op bijwerkingen en interacties nodig is vanwege de complexiteit van comorbiditeit en het langdurige gebruik van de middelen. Bij afschaffing van de vergoeding vrezen we voor een afname van de therapietrouw en substitutie naar duurdere middelen: toen paracetamol 500 mg uit het verzekerde pakket werd gehaald, is er een stijging zichtbaar geworden in het gebruik en voorschrijven van paracetamol 1000 mg. Substitutie naar andere (vaak duurdere) medicijnen zoals NSAIDs of Tramadol is ook bij deze middelen te verwachten en klinisch onwenselijk.

Geen onderzoek naar medische en financiële gevolgen
Een groot gemis in het advies is dat het Zorginstituut stelt dat er geen onderzoek is gedaan naar specifieke informatie over de interventie, de indicatie en de karakteristieken van de patiëntgroep. En dus ook niet naar de medische en financiële gevolgen van het uit het pakket halen van deze middelen voor zowel therapietrouw als polyfarmacie. Het Zorginstituut verwacht met deze maatregel een kostenbesparing van €51 miljoen te behalen. De financiële gevolgen van substitutie naar duurdere middelen, medicatiegerelateerde ziekenhuisopnames of de gevolgen van een botfractuur na een val zijn hier niet bij meegenomen.

Een praktijkvoorbeeld: osteoporose
Uit onderzoek komt naar voren dat van de ongeveer 15.000 ouderen (>55 jaar) die een heup breken, bijna 25% binnen een jaar na het oplopen van de heupfractuur overlijdt. Daarnaast blijft nog eens 50% permanent invalide. Vitamine D en kalktabletten kunnen zeer effectief zijn als onderdeel van de behandeling om botfracturen ten gevolge van een val te voorkomen, mits de tabletten goed worden ingenomen. De verwachting is dat de therapietrouw van deze middelen lager wordt wanneer de kosten voor eigen rekening komen en de middelen niet (samen met de andere medicatie) in de apotheek worden afgehaald.

Nog teveel open vragen
Minister Bruins neemt de komende weken een besluit over het advies van het Zorginstituut en bespreekt dit in juni tijdens het jaarlijkse debat over het verzekerde pakket met de Tweede Kamer.  Belangrijke vragen die de minister eerst moet beantwoorden zijn: wat zijn de risico’s en potentiële neveneffecten voor de patiënt? Hoe wordt de medische begeleiding door arts en apotheker geborgd? Wat zijn de gevolgen voor de therapietrouw en in hoeverre is substitutie naar andere geneesmiddelen te verwachten?

Voor dat er een definitief besluit wordt genomen over dit advies is nader onderzoek nodig naar risico’s voor onder meer mensen met reumatische aandoeningen en ouderen.

Dit blog is op 19 februari 2018 op Skipr verschenen.

Sija de JongIk ben Sija de Jong, Manager Patiëntenbelangen van het Reumafonds. Op dit blog schrijf ik over mijn werkzaamheden, maar ik hoor ook graag wat jou bezighoudt!