Minder medicijnen dankzij het Pavlov-effect?MindermedicijnendankzijhetPavlov-effect?

Het werk van Andrea Evers

Aan de basis van het project in Leiden stond de inmiddels overleden hoogleraar Andrea Evers. Zij was een pionier in het onderzoek naar placebo- en nocebo-effecten. Hoe beïnvloeden positieve of negatieve verwachtingen en eerdere ervaringen onze reactie op een behandeling? En hoe kun je die kennis gebruiken om patiënten te helpen? 

Haar collega’s zetten dit werk voort. We bezoeken dr. Henriët van Middendorp en promovendus Pien van der Velde bij de Afdeling Gezondheids-, Medische en Neuropsychologie van de Universiteit Leiden. Om uit te leggen wat zij doen, nemen ze ons eerst nog even mee naar het beroemde experiment van Pavlov. 

Pavlov ontdekte het ruim een eeuw geleden al

Een hond die begint te kwijlen zodra hij een belletje hoort. Nog voordat er iets te eten valt. Het is een van de beroemdste experimenten uit de wetenschap. “De Russische onderzoeker Ivan Pavlov ontdekte ruim een eeuw geleden dat het lichaam kan leren om automatisch op bepaalde prikkels te reageren”, vertelt dr. Henriët van Middendorp, gezondheidspsycholoog aan de Universiteit Leiden. “Door steeds een belletje te laten horen voordat zijn honden eten kregen, gingen ze het geluid met voedsel associëren. Uiteindelijk was het belletje alleen al voldoende om de speekselproductie op gang te brengen.”

En wat hebben wij met honden gemeen? 

Dit verschijnsel noemen we conditionering, vertelt de onderzoeker. En het werkt niet alleen bij honden: “Ook mensen kunnen leren om bepaalde prikkels te koppelen aan lichamelijke reacties. En dat gebeurt soms zonder dat we ons daarvan bewust zijn.”

Conditionering speelt ook een rol bij iets wat we allemaal wel kennen, het placebo-effect. Daarbij kunnen bijvoorbeeld positieve verwachtingen of eerdere ervaringen met een behandeling een gunstige invloed hebben op hoe ons lichaam reageert. Je denkt of hoopt dat iets gaat werken, en dat kan ook echt invloed hebben op wat er in je lichaam gebeurt.

Maar wist je dat dit ook andersom zo werkt? Negatieve verwachtingen of vervelende ervaringen kunnen juist klachten oproepen of versterken. Dat noemen we dan het nocebo-effect.

Al misselijk van de kleur geel

Een opvallend voorbeeld zien we bij kinderen met jeugdreuma die methotrexaat gebruiken. Dit medicijn onderdrukt ontstekingen, maar kan ook misselijkheid veroorzaken. Sommige kinderen worden na verloop van tijd al misselijk voordat ze hun medicijn hebben ingenomen. Alleen al het zien van de gele kleur die ze met methotrexaat associëren, kan voldoende zijn om die reactie op te roepen. Ook een bepaalde geur of het zien van een injectienaald kan misselijkheid uitlokken.

Het lichaam heeft als het ware geleerd wat er gaat komen. En reageert daar alvast op. Onderzoek bij kinderen met jeugdreuma laat zien dat zulke aangeleerde reacties daadwerkelijk voorkomen.

Maar als het lichaam vervelende reacties kan aanleren, zou dat dan ook andersom kunnen werken? Kun je het lichaam leren om juist een gunstige reactie op een medicijn op te roepen? Precies die vraag hield professor Andrea Evers en haar team jarenlang bezig.

De invloed van alles rondom een medicijn 

“Andrea wilde niet alleen begrijpen waarom mensen zich door verwachtingen beter of slechter kunnen voelen, maar ook wat er daarbij daadwerkelijk in het lichaam gebeurt. Want bij een behandeling draait het niet alleen om de werkzame stof van een medicijn”, legt dr. Van Middendorp uit. 
“Ook wat eromheen gebeurt, kan invloed hebben op het resultaat. Denk aan eerdere ervaringen met medicijnen, je eigen verwachtingen, maar bijvoorbeeld ook de manier waarop een arts met een patiënt communiceert.” 
De onderzoekers noemen dat de context van een behandeling.

We hebben het niet over klachten die iemand zich inbeeldt

“We hebben het dus niet over klachten die iemand zich inbeeldt”, benadrukt zij. “Dit gaat voorbij de psyche. Er kunnen echte lichamelijke processen bij betrokken zijn, bijvoorbeeld in het zenuwstelsel of het immuunsysteem.”

Haar team wil nu onder meer ontdekken hoe ze placebotechnieken kunnen gebruiken om behandelingen bij reuma te verbeteren. Daarbij richten ze zich vooral op een belangrijke uitdaging: het afbouwen van medicijnen.

Medicijnen afbouwen met hulp van lichaam en geest

Dankzij effectieve medicijnen lukt het namelijk steeds vaker om reumatoïde artritis langdurig tot rust te brengen. Als de ziekte stabiel is, kunnen patiënten soms in overleg met hun reumatoloog hun medicijnen afbouwen. Maar dat is niet altijd eenvoudig. Soms komen de ontstekingen terug. En ook de angst daarvoor kan invloed hebben op hoe iemand de behandeling ervaart.

De Leidse onderzoekers bekijken nu drie manieren om de afbouw van biologische medicijnen te ondersteunen. De eerste draait om communicatie. Met onder meer een e-learning over het belang van verwachtingen en hoe deze verwachtingen bespreekbaar te maken en een virtual reality training waarin zorgverleners op een natuurlijke manier kunnen oefenen hiermee. De tweede richt zich op de verwachtingen van patiënten zelf. Kan een speciale training helpen om met meer vertrouwen medicijnen af te bouwen?

En dan is er nog een derde onderzoekslijn. Misschien wel de meest verrassende. Daarbij proberen de onderzoekers met conditionering een gunstige lichamelijke reactie op een medicijn aan te leren.

Kan een geur de werking van een medicijn oproepen?

Dat brengt ons terug bij Pavlov. “Stel dat je telkens wanneer je een medicijn krijgt, ook een bepaalde geur ruikt”, vertelt Pien van der Velde, promovendus aan de Universiteit Leiden en betrokken bij dit onderzoeksprogramma. “Na verloop van tijd kan je lichaam die geur gaan associëren met het effect van het medicijn. Maar wat gebeurt er als je vervolgens alleen die geur aanbiedt, zonder het echte medicijn? Kan het lichaam dan toch een reactie vertonen die het eerder bij het medicijn heeft geleerd?”

 “Uit eerder onderzoek weten we dat bepaalde lichamelijke reacties, waaronder reacties van het immuunsysteem, door conditionering beïnvloed kunnen worden.”

“Of zo’n aangeleerde reactie ook kan helpen bij het afbouwen van biologische medicijnen, onderzoeken we nu bij mensen met reumatoïde artritis”, vertelt Pien. “Zij krijgen een specifieke geur aangeboden in combinatie met hun gebruikelijke medicijn. Vervolgens kijken we of de geur ook op momenten zonder echte medicijntoediening een lichamelijke reactie kan oproepen. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de context door een toedieningsritueel via een demonstratiepen zonder naald.”

Ze vervolgt: “De vraag is of die reactie kan helpen om medicijnen af te bouwen, zonder dat de reuma opnieuw opvlamt. De geur vervangt daarbij niet de behandeling. We willen juist weten of dit de werking van de bestaande behandeling kunnen ondersteunen met wat het lichaam heeft geleerd.”

Een ander medicijn. Wat doet dat met je?

Ook bij de overstap van een biological naar een vergelijkbaar middel (een biosimilar) kunnen verwachtingen en communicatie een rol spelen. 
“Als je al jaren een medicijn gebruikt dat goed werkt, kan een overstap best spannend zijn”, vertelt Pien. “We willen graag begrijpen welke communicatie goed werkt rondom deze overstap, en of deze van invloed kan zijn op verwachtingen.”

Andrea’s missie gaat verder

Henriët van Middendorp: “Andrea wilde vooral dat ons onderzoek uiteindelijk écht iets zou betekenen voor patiënten. Nu is het aan ons om die kennis verder naar de praktijk te brengen. Dat was haar grote drijfveer, en daar werken we als team aan verder.”