Vroeg behandelen kan reuma soms voorkomenVroegbehandelenkanreumasomsvoorkomen

Veranderingen in het bloed en de afweer

“We weten inmiddels dat het ziekteproces bij ontstekingsreuma al een lange tijd op gang kan zijn voordat we het aan de buitenkant kunnen vaststellen,” zegt reumatoloog en hoofdonderzoeker professor Annette van der Helm-van Mil. “In het bloed en in de gewrichten zien we dan wel al veranderingen in het afweersysteem. Eigenlijk wil je mensen op dát moment al kunnen helpen.”

Mensen met zulke vroege klachten melden zich meestal eerst bij de huisarts. Slechts een deel wordt doorgestuurd naar een reumatoloog. En binnen die groep herkent de specialist soms een kleiner aantal mensen bij wie de klachten passen bij een heel vroeg stadium van reumatoïde artritis. 

Een vroege fase waarin reuma wordt vermoed

“Deze fase wordt ook wel ‘clinically suspect arthralgia’ (CSA) genoemd”, legt de reumatoloog uit. Ofwel een vroege fase waarin reuma wordt vermoed, maar nog niet zichtbaar is. Er zijn dan nog geen zichtbare zwellingen, maar wel gewrichtspijn, ochtendstijfheid en andere signalen die doen denken aan beginnende reuma.

Tot nu toe: volgen en afwachten

Tot voor kort betekende dat meestal: volgen en afwachten. Pas wanneer de ziekte zich duidelijk laat zien, met gezwollen en ontstoken gewrichten die bij lichamelijk onderzoek vast te stellen zijn, wordt de diagnose gesteld en start de behandeling, vaak met methotrexaat. “Je zou kunnen zeggen dat we dan pas beginnen als de ziekte zich al heeft gevestigd,” aldus Van der Helm-van Mil.

Meteen tijdelijk behandelen

Met het TREAT EARLIER-onderzoek hebben we bestudeerd wat er gebeurt als je mensen met deze vroege klachten meteen tijdelijk behandelt. Met behulp van MRI-scans konden zij ontstekingen opsporen die nog niet te voelen of te zien zijn. De deelnemers kregen een eenmalige ontstekingsremmende injectie, gevolgd door een jaar lang methotrexaat of een placebo. Daarna stopte de behandeling en werden zij tot vijf jaar gevolgd. “Het doel was nadrukkelijk niet om mensen langdurig medicijnen te geven, maar om te kijken of een korte ‘ingreep’ op het juiste moment langdurig of blijvend effect kan hebben”, vertelt Annette van der Helm.

Twee verschillende routes naar RA

Wat het onderzoek bijzonder maakt, is dat het onderstreept dat niet iedereen met reuma-risico hetzelfde is. Er zijn mensen met auto-antistoffen in het bloed (ACPA-positief) en mensen zonder die antistoffen (ACPA-negatief), die wél klachten hebben en ontstekingen vertonen. Internationaal ligt de aandacht vooral op de eerste groep, maar juist bij die tweede groep blijken de onderzoeksresultaten opvallend.

Bij een deel van de mensen: reuma voorkomen

De reumatoloog: “Na vijf jaar zagen we dat mensen zonder autoantistoffen die vroeg werden behandeld niet alleen minder vaak reuma kregen, maar zich ook beter bleven voelen. Slechts 9 procent ontwikkelde reumatoïde artritis, tegenover 32 procent in de placebogroep. Dat betekent dat het tijdelijk behandelen van vier mensen gemiddeld één geval van reuma kan voorkomen.”

Daarnaast zagen de onderzoekers bij deze groep ook verbeteringen in klachten, zoals minder pijn en ochtendstijfheid en vaker het volledig verdwijnen van klachten. “Dit waren aanvullende (secundaire) uitkomsten, ze vormden niet het doel van het onderzoek. ” 

Klachtenvrij bij ACPA-negatieve groep

“Toch is dit voor mij juist een zeer hoopvolle en waardevolle bevinding,” zegt Van der Helm. “We zien niet alleen minder ziekte, maar vooral ook dat mensen zich langdurig beter voelen. Sommigen worden zelfs klachtenvrij – dat noemen we in resolutie. Dat is een vorm van remissie die blijvende genezing betekent.”

Voor mensen mét auto-antistoffen ligt dat anders. In eerdere fases van het onderzoek werden wel tijdelijke verbeteringen gezien, maar op de lange termijn hield dat effect geen stand en werd reuma niet voorkomen. “Dat maakt de resultaten lastiger te plaatsen”, erkent Van der Helm, “juist omdat internationaal de focus vaak ligt op deze groep. Onderzoekers vinden auto-antistof-positieve ziekte makkelijker vast te stellen.”

Hoe weet je zeker dat het reuma is zonder de auto-antistoffen? 

De diagnose reumatoïde artritis bij mensen zonder auto-antistoffen wordt soms in twijfel geroepen. “Hoe weet je zeker dat het reuma is als er geen auto-antistoffen zijn?” Maar tot de helft van de mensen met vroege reumatoïde artritis is ACPA-negatief. Deze patiënten hebben geen last van de auto-antistoffen maar wél van chronische gewrichtsontstekingen.”

Volgens haar onderstreept het onderzoek dat reumatoïde artritis geen uniforme ziekte is. “We zien steeds duidelijker dat ACPA-positieve en ACPA-negatieve RA via verschillende wegen ontstaan. Dan is het logisch dat je ook verschillende strategieën nodig hebt om die ziekten te behandelen en voorkomen.”

Dit was eerst nauwelijks denkbaar

Wat deze studie vooral laat zien, is dat vroeg ingrijpen écht verschil kan maken – mits het bij de juiste groep gebeurt. Voor mensen zonder autoantistoffen, mét gewrichtsontsteking op de MRI opent dit perspectief op iets wat tot voor kort nauwelijks denkbaar was: niet alleen minder klachten, maar mogelijk zelfs het voorkómen van reuma. 

Voor mensen met autoantistoffen is vervolgonderzoek nodig, met andere vormen van vroege behandeling.

De volgende stap is om mensen in deze vroege fase nog beter te herkennen. Met de huidige voorspelmodellen kunnen onderzoekers al goed inschatten wie een verhoogd risico heeft op RA. Subtiele ontstekingen die op een MRI zichtbaar zijn, spelen daarbij een belangrijke rol. Omdat een MRI in de dagelijkse praktijk nog niet overal eenvoudig beschikbaar is, werken de onderzoekers aan beter toepasbare en toegankelijke MRI-technieken.